Compilare senza fretta e in modo sincero e ragionato.
Il successo è strettamente legato all'informazione che riceviamo.
 
(i dati forniti saranno usati solo per lo scopo preposto ed eliminati.
Nome Cognome *      Citta *       
Altezza Cm *          Peso Kg *         Eta *   

Professione *         Telefono             E-Mail  

Al giorno quanta frutta mangia? *
Al giorno quanta verdura mangia? *
In una settimana, quale alimento ripete con frequenza? *
In una settimana, quale alimento NON ripete con frequenza? *
Beve alcolici? *
Quanta acqua beve al giorno *
Un alimento che non può evitare di mangiare *
Un alimento che le causa la nausea *
Quante volte mangia al giorno *
Descriva la sua colazione per tipo e quantità *
Descriva il suo pranzo per tipo e quantità *
Descriva la sua cena per tipo e quantità *
Fa uso di bevande imbottigliate? *
Soffre di stitichezza *
Soffre di qualche patologia cronica? *
Assume farmaci, se si quali e in che quantità *

 

Colesterolo    Ipertensione    Reflusso    Diarrea     Stipsi

 Anemia   Acido Urico     Colon Irritabile       Diabete2     Calcoli

     Ragadi      Gastrite      Pancia Gonfia    Insulino Resistenza

 
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